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Interventions

-une note sur la hernie discale

-l'arthrodèse postérieure du dos

-la sténose de canal

-Ralif

-la prothèse discale

-la hernie cervicale

La hernie discale

Notre corps a au total 24 vertèbres, et entre deux vertèbres chaque fois un disque intervertébral ou un "discus". Ensemble, ils forment notre dos de la tête au pelvis.

Le discus permet des mouvements entre les vertèbres et compense les chocs lorsque nous marchons ou sautons. En fait, le discus est un disque ovale avec autour des lamelles concentriques et un noyau mou à l'intérieur. Les lamelles (ou 'annulus') tiennent le noyau mou à l'intérieur (ou 'nucleus pulposus'). Le noyau mou se compose en majeure partie d'eau, qui est absorbée des tissus voisins. La nuit, ce noyau aspire l'eau, et le jour, cette eau est à nouveau pressée par la gravitation. C'est aussi la raison pour laquelle nous sommes plus grands le matin que le soir.

Lorsque nous vieillissons (à partir de 25 ans!), ce noyau devient moins flexible et il se dessèche (nous rétrécissons). L'annulus devient également moins élastique, et lors d'une lourde pression, de petites fissures peuvent apparaître dans cet annulus. A ce moment là, nous ressentons un mal du bas dos aigu ou un 'lumbago'. Ces fissures peuvent être visualisées sur un examen RMN du dos.

Finalement, une grande fissure peut apparaître, ce qui signifie que le nucleus est presque sorti du disque. Dû à cette protrusion, le disque presse le nerf voisin, raison pour laquelle se produit non seulement le mal du bas dos, mais également un mal de jambes ou une 'sciatique'. Dans 80% des cas, cette fissure guérira dans les 6 semaines, sous condition de suivre un traitement convenable.

La véritable hernie discale ('hernia' est le mot latin pour 'fracture') apparaît, lorsque le disque a complètement craqué et que le nucleus ou noyau mou est complètement sorti. Alors, la douleur dans la jambe dominera. Souvent, cette hernie peut prétendre à un traitement chirurgical. Le but est d'enlever le noyau mou évadé, afin de libérer le nerf compressé. Pour cette opération, il faut rester un jour ou éventuellement une nuit de plus (l'opération est faite avec une petite incision centrée, ce qui permet une guérison rapide).

Du moment que l'annulus présente des petites fissures, le disque est endommagé et votre dos peut rester le point faible. Ce qui ne signifie pas que vous ne pouvez plus rien faire, mais que vous devez adapter vos activités et votre sport à cette situation. Il en sera de même pour une opération d'une hernie discale.

L'arthrodèse de dos postérieure.

Le mot 'arthrodèse' signifie 'fixer une articulation'. Le dos se compose de beaucoup d'articulations, et 'arthrodèse du dos' signifie qu'au minimum deux vertèbres seront jointes l'une à l'autre, afin de laisser s'enraciner (ou fusionner) une vertèbre dans l'autre.

Il existe plusieurs possibilités pour 'fixer'. Le plus souvent, on enlève le disque intervertébral entre deux vertèbres voisines par le dos ou par le ventre, et ensuite on remplit l'espace vide avec de l'os, qui peut être tenu à sa place par des cages. Cet os s'enracine après en moyenne 6 mois dans la vertèbre inférieure et la vertèbre supérieure, pour qu'elles puissent former un bloc.

Parfois, on renforce cette construction en joignant les vertèbres par des vis et des plaques. D'abord, on applique quatre vis (deux dans chaque vertèbre), ensuite on les joint par deux plaques.

On cherche l'endroit correct pour les vis d'arc vertébral. Dans la vertèbre, on taraude un fil, pour que la vis puisse s’y fixer sans problèmes.

Les deux vis sont à leurs places, après qu’on les y ait introduites soigneusement.

 

La sténose de canal.

La sténose de canal signifie que le canal rachidien dans le centre des vertèbres est trop étroit pour laisser passer librement et sans encombre la moelle épinière et/ou les nerfs. Elle peut être congénitale ou (le plus souvent) se sera développée.

'Congénitale' (syndrome de Verbiest) signifie que dès la naissance, on a un canal rachidien trop étroit, raison pour laquelle on aura des plaintes à un assez jeune âge (voir ci-dessous). Le plus souvent, le père ou la mère auront eu ces plaintes également à un assez jeune âge.

'Développée' veut dire que le canal devient plus étroit à un âge plus avancé. Dans ce cas, la cause est souvent la dégénération. L'arthrose ou l'usage des articulations en est alors la cause. Le plus souvent, une combinaison d'arthrose du disque intervertébral et des articulations de dos à facettes est la raison pour laquelle le canal rachidien rétrécit.

Quand la sténose apparaît dans les vertèbres lombaires, les plaintes suivantes peuvent apparaître :

- mal du bas dos;

- douleur dans une ou dans les deux jambes;

- sensation de fatigue dans les jambes;

- une démarche difficile et pour finir une marche très limitée (claudicatio neurogène).

Quand la sténose apparaît dans les vertèbres cervicales, les plaintes suivantes peuvent apparaître :

- douleur dans le cou;

- fourmillements et un manque de consistance dans les mains et les doigts (vous ne pouvez plus fermer les boutons de col);

- une démarche difficile, les jambes écartées et de façon hésitante, comme si on avait trop bu;

- parfois des problèmes pour uriner.

On peut remédier à ces plaintes, lorsque votre médecin conclut que la raison est une sténose de canal.

Lorsque vous devez subir une opération classique d'une hernie discale, le fragment du disque hernié (voir "qu'est-ce qu'une hernie discale") sera enlevé. Après cette intervention, le disque même n'a pas encore guéri. La fissure dans le disque ne s'est pas encore refermée. De plus, les muscles du dos sont blessés par l'intervention, et enfin, le nerf a été libéré, mais il n'est pas encore guéri, raison pour laquelle une douleur irradiante peut apparaître. Pour ces trois raisons, il faudra agir plus doucement et ce jusqu'à un mois après l'opération.

Cela veut dire que vous devrez encore vous reposer, prendre les médicaments prescrits et respecter les règles suivantes:

1. Ne pas conduire de voiture pendant la première semaine.

2. Ne pas soulever de poids de plus de 5 kg.

3. Ne pas faire de travail physique lourd.

4. Ne pas faire d’efforts au-delà du seuil douloureux.

5. Ne pas s’aliter ou se coucher dans le fauteuil toute la journée.

Vous devez bouger et changer de position tout le temps: marcher, s'asseoir, se coucher, monter les escaliers. Il faut faire deux promenades par jour, et chaque jour un peu plus loin. Lorsque vous pouvez marcher un quart d'heure sans trop de problèmes, vous pouvez faire du vélo sur une bicyclette normale. On conseille également d'aller nager, dès que les points de sutures ont été enlevés.
Après la première consultation postopératoire chez le chirurgien, lorsqu’il le permettra, vous pourrez intensifier ces activités. La période de convalescence est importante, afin de laisser guérir le dos, et de pouvoir faire toute activité dans le futur.

En principe, les mêmes conseils s'appliquent après une discectomie micro-endoscopique, bien que la douleur musculaire après l'opération sera moindre, puisque l'incision est beaucoup plus petite.

La durée moyenne d'incapacité de travail après ces opérations est de 4 mois en Flandre. C'est très long, mais parfois nécessaire. Dans notre département, la durée moyenne d'incapacité de travail est de 7 semaines. C'est une période de congé de maladie, donc vous devez avoir l'intention de vous occuper de votre santé, donc de votre dos, toute la journée !

On peut utiliser une prothèse "fixe" (Ralif) ou d'une cage de carbone ou d'une prothèse "bougeante" (p.e. une prothèse Link, une prothèse Maverick, une prothèse Prodisc). Ces interventions sont pratiquées de façon presque identique (pour le détail de l'opération, voir dessous), y compris une hospitalisation d'environ quatre jours. Avec une prothèse de dos, le patient peut déjà marcher après quelques jours. L'incapacité de travail est variable de quelques semaines à quelques mois (cela dépend du métier).

RA RALIF spondylodèse ventrale avec cage de carbone avec transplantation osseuse (raidissement vertébrale stand-alone par le ventre).

Quand l'implantation d'une prothèse de disque n'est pas appropriée, puisqu'il existe un grand risque de douleur permanente car les vertèbres sont déjà endommagées; ou lorsque le risque d'irritation incurable de la racine nerveuse est trop grand, alors un cube de carbone (cage) est implanté, complètement empli de rognures osseuses de l'apophyse du pelvis.

La technique d'opération et la cicatrice abdominale sont presque identiques à celles d'une implantation d'une prothèse de disque. Il y a une petite cicatrice en plus, pour aller chercher les rognures osseuses de l'apophyse du pelvis, là oú se trouve la ceinture en général. Ceci peut parfois être ennuyeux. La différence ne se voit pas de l'extérieur, mais à l'intérieur il faut que l'os s'enracine. Il se passe donc plus de temps, avant que l'effet de l'opération ne soit atteint. On appelle ceci une spondylodèse ventrale. La procédure et les soins postopératives sont presque identiques à ceux d'une prothèse de disque, mais le patient doit porter un corset synthétique plus longtemps afin de favoriser l'enracinement osseux. Les ordres directement postopératoires dans le rapport de l'opération sont primordiaux. Le risque que d'autres complications n'apparaissent est presque identique à celui d'une opération de prothèse de disque, puisque l'entrée par le ventre est la même. Après une spondylodèse, les douleurs de jambes ont souvent presque disparu, mais lorsqu'elles persistent, il est rationnel de libérer par le dos une racine nerveuse à l’arrière: on appelle cela une sortie dorsale ('dorsal release'). Cette sortie se passe de la même manière qu'une opération de sténose spinale. Lorsque la stabilité de l'implantation de carbone à l'avant semble insuffisante, on applique à l'arrière lors d'une deuxième opération un renfort supplémentaire avec des boulons et des plaques, ce qui s'appelle une spondylodèse avec des vis d'arc vertébral.

Notes sur la discographie: voir ci-dessous

L'année dernière on a également utilisé la "plaque pyramidale". Elle fournit une fixation supplémentaire, et au niveau L5-S1 souvent une guérison après 6-8 semaines!!

 

Coupe transversale de cage de carbone et plaque pyramidale

PROTHÈSE DE DISQUE

La prothèse de disque est encore une prothèse "en discussion". Quand on a pu prouver, que seul un disque intervertébral (discus) endommagé cause les douleurs de dos et de jambes, et lorsque la douleur et la gêne réagissent insuffisamment au training spécifique des muscles dorsaux ou à d'autres traitements simples, il est évident que nous envisageons une réparation ou un renouvellement de ce disque détérioré. Jusqu'à présent une réparation ou un véritable renouvellement ne sont techniquement pas possible. Lors de toutes les autres opérations de dos, on enlève ou renforce seulement quelque chose. Lors d'une spondylodèse ventrale, on substitue par le ventre le disque à des morceaux osseux de l'apophyse du pelvis avec ou sans matières synthétiques. Après il n'y a en principe plus de mobilité entre ces vertèbres, ce qui est la raison du calme dans cette zone dorsale. Cette situation "renforcée" a aussi ses inconvénients: puisque sa fonction de charnière a disparu, les autres disques doivent faire les mouvements, et risquent donc plus la surcharge. Il peut se passer beaucoup de temps, avant que le "renforcement" ne soit effectif. Avec une prothèse de disque, la mobilité reste la même et le patient ne doit pas attendre l'enracinement. La prothèse de disque actuelle se compose de deux plaques d'appui en métal, entre lesquelles se trouve une petite plaque en plastique non fixée. La pression permanente entre les vertèbres tient les trois parties de la prothèse irrémédiablement en place et en contact l'une avec l'autre. La mobilité des vertèbres voisines est toujours possible, et la hauteur entre les vertèbres tassées est rétablie. La prothèse peut être implantée à plusieurs étages du dos. Les étages voisins du dos ne sont pas surchargés. Le remplacement d'un disque intervertébral par une prothèse de disque est surtout envisagé pour les gens en bonne santé, pour lesquels on a prouvé un "disque intervertébral endommagé et douloureux". Cela se produit souvent après une opération de hernie dans le passé, avec des maux de dos persistants. Lorsqu'une opération de renforcement semble être la seule solution, on peut encore réfléchir à une prothèse de disque. La mobilité est en même temps un des désavantages d'une prothèse de disque: en conséquence, un nerf irrité peut rester irrité. Pour un vrai problème de la racine nerveuse, on n'implantera pas une prothèse de disque, mais on préfèrera stabiliser ou libérer la racine nerveuse.

note technique

Avant l'opération, le patient reçoit déjà un antibiotique (Augmentin) et une piqûre anti-thrombose (Fraxiparine). L'opération de prothèse de disque est faite sous anesthésie générale.

Comme voie d'accès pour une approche ventrale rétropéritonéale de la région intervertébrale de L4-L5 et L5-S1, on fait - après localisation (par radioscopie) au niveau adéquat - une incision de la peau arquée latérale de gauche dans la fossa iliaca gauche selon les lignes de Lange.

 

 

La première fascia latérale pararectale est incisée du côté distal jusqu'au musculus piramidalis, du côté proximal aussi haute que nécessaire. Le muscle du rectus même est libéré très restreint du côté médial.
Une hémostase précise des vaisseaux sous-cutanés comme les deux vaisseaux sanguins horizontaux sur la partie distale de la dernière fascia du rectus, prévient les hématomes inutiles.

Pour pouvoir atteindre l'espace rétropéritonéal, on incise avec l'arête du bistouri la dernière fascia du rectus - c-à-d la fascia transversalis - distalement de la linea semilunaris aussi latéralement que possible, afin d'éviter une perforation du péritoine. Une perforation accidentelle serait cousu immédiatement.

Par une dissection émoussée dans le plan avasculair entre la dernière paroi abdominale antéro-latérale et le tissu graisseux prépéritonéal dorso-médial, on atteint le musculus psoas de gauche.

Le rétropéritoine dorso-latéral est libéré du côté latéral vers côté médial, de côté distal vers proximal vis-à-vis du psoas, avec identification de l'uretère, de l'arteria iliaca communis et superficialis.
Ni l'uretère, ni l'arteria iliaca ne sont libérés ou bridés.
La vena iliaca de gauche est présumée en profondeur sous et derrière l'arteria.

Un écarteur orthostatique - du type Balfour - est placé.

Par une incision verticale, suivie d'une dissection émoussée, mais douce, entre les branches de la bifurcation de l'aorte, le périoste du sacrum proximal et L5 sont libérés.
La veine et l'artère médianes sacrales verticales (Ø 1-2 mm) sont passées, agrafées ou ligaturées. On ne cherche pas le nervus hypogastricus inferior, mais on l'écarte sans le regarder.
Au fur et à mesure, on libère le disque, le corps vertébral de L5 et le sacrum proximal de toute la largeur et d'une longueur proximale et distale de chaque fois 5 mm du disque.
Si nécesaire, on identifie le disque par une aiguille et radioscopie.
Lors de toute la dissection, on évite d'utiliser de l'électrocoagulation, afin de prévenir des blessures du nervus hypogastricus inferior.
Finalement on libère du périoste la vena iliaca de gauche comme de droite du côté latéral et crânien avec des tampons de noix moux, pour autant que soit nécessaire.

La voie d'accès vers L4-L5 demande plus de patience.
Dans le coin entre le psoas gauche et la partie latérale gauche du cinquième corps vertébral lombaire, on libère du tissu graisseux à mailles non-fixées jusqu'à ce que l'on atteint le périoste du corps vertébral latéral gauche.
La veine latérale lombaire permanente, qui a un diamètre variable de 2 à 4 mm, laquelle draine dans la vena iliaca, est recherchée et isolée, éventuellement avec un crochet de nerf.
Agrafer doublement et passer cette veine, évite non seulement qu'elle se déchire de la vena iliaca, mais une dissection postérieure du corps vertébral vers le côté droit sera plus facile.
Il peut être nécessaire d'agrafer les petites (Ø 2 mm) veines et artères lombaires horizontales proximalement traversantes.
L'identification du disque intervertébral et la libération des vertèbres riveraines se passe comme dans la procédure de L5-S1. Il est évident que la veina cave sera traitée avec la plus grande prudence.

Quand on prend les précautions appropriées ci-dessus, les veines riveraines se déchirent ou saignent très rarement. Si nécessaire on suture la blessure veineuse avec un fil vasculaire 4.0.
La compression proximale et distale sur la veine réduit la perte de sang et permet en même temps de faire une suture veineuse simple dans un champ "sec".

Après l'insertion de la prothèse, on fait une hémostase du rétropéritoine - un drain Redon est de trop dans la plupart des cas; on contrôle l'intégrité du péritoine et de l'uretère.
On ferme la fascia du rectus, on peut placer un drain Redon sous-cutané pour un patient très obèse, et évidemment, on suture la peau.

Une hypo- ou dysestésie temporaire de la peau distale de la lésion est possible, et peut à tort inquiéter le patient. L'iléus postopératoire est manifestement plus court que pour une voie d'accès transpéritonéale.

Une hématurie très limitée (de l'urine "vin rosé") est très rare mais possible, et doit disparaître complètement dans les 48 heures. Nous n'avons pas constaté de hernie cicatricielle dans notre série, et le résultat esthétique de l'opération est accepté avec gratitude surtout par les dames.

(Source: le rapport de l'opération du Docteur Wilfried Cornette, qui ouvre cette voie d'accès "rétropéritonéale" rapidement, pour que le chirurgien spinale puisse continuer.)

 

La lésion est fermée; parfois on laisse un petit tuyau pour laisser échapper le sang excédentaire, mais en général on peut l'enlever le jour après. Maintenant le patient peut se réveiller. Le premier jour, on ne reçoit que quelque chose à boire, afin d'éviter que l'estomac se mette à protester. Ce n'est qu'après le patient se sente en pleine forme et que son ventre gargouille, qu'il peut manger et boire comme d'habitude. En général, cela ne dure pas plus de deux jours. De l'alitement supplémentaire n'est pas nécessaire: dès que l'on a la possibilité, on peut essayer, directement après l'opération, de se mettre debout et d'aller aux toilettes. La lésion est soutenue par un petit corset. L'évolution et la durée de l'hospitalisation sont très personnelles: une personne partira dans quelques jours, l'autre aura besoin de dix jours pour récupérer. La nouvelle "douleur de lésion", comme les douleurs anciennes peuvent persister les premiers trois mois. Souvent les anciens maux fondent comme neige au soleil. Le plus grand risque est que les maux anciens ne disparaissent pas. Le succès dépend surtout de l'exactitude du diagnostic, et non seulement de la technique d'opération. Des soins postopératoires spéciaux ne sont pas nécessaires, et il n'y a donc pas de limites. On conseille tout de même un appareil lombaire légér, afin d'éviter des mouvements excessifs au début.

Les risques.

Les risques d'une opération de disque sont: la douleur ne disparaît pas suffisamment (20-30%), la prothèse se détache dans les premiers six semaines (< 1%), une infection (< 0,005%), une thrombose soignable (< 0,1%), des perturbations de guérison des lésions rectifiables (< 0,5%), une hémorragie secondaire (< 2%), un endommagement veineux rectifiable (< 0,5%). Chez les femmes sveltes, il persiste souvent un gonflement légér du ventre sous la cicatrice transversale. Aux jeunes hommes on conseille de laisser congeler avant l'opération du sperme à la banque de sperme: il y a une chance de < 0,01% qu'à l'étage le plus bas L5/S1 moins de semence sorte pendant l'éjaculation après une telle opération. En général ça se rétablit plus tard. L'érection reste normale.

exemple

Exemple d'un examen RMN avec le résultat de la prothèse de disque sur radiographie.

La hernie cervicale.

Introduction.


Dans le texte ci-dessous, une description générale du traitement opératoire d'une hernie cervicale vous sera donnée. Ce texte fait un tour d'horizon. En pratique, toutes sortes de facteurs jouent un rôle, qui ensemble détermineront la meilleure stratégie dans le traitement individuel du patient. Chaque chirurgien a son propre point de vue, et avant de décider d'opérer, il/elle pèsera avec le patient le pour et le contre, les risques et les complications possibles du traitement.

Une hernie (hernia nuclei pulposi [HNP]) est une protrusion du disque intervertébral. Cette protrusion peut faire pression sur un nerf ou sur la moelle épinière, raison pour laquelle des douleurs ou des symptômes de paralysie et/ou de perte de sensation peuvent apparaître.


L'anatomie de la colonne vertébrale cervicale.


La colonne vertébrale cervicale se compose de sept vertèbres. La plupart des mouvements et des possibilités de mouvement existe entre l'atlas (la première ou la plus haute vertèbre cervicale (C1)) et l'axis (la deuxième vertèbre cervicale (C2), que l’on appelle également le dens). Au total, il y a 7 vertèbres cervicales: de C1 à C7. A l'exception des deux premières vertèbres (C1 et C2), il y a à chaque fois un disque intervertébral entre deux vertèbres cervicales. Le disque intervertébral se compose d'un noyau élastique (nucleus pulposus), lequel est entouré d’un anneau fibreux. Le disque est élastique, et compense des chocs. De plus, le disque intervertébral permet que les vertèbres puissent se mouvoir l'une vis-à-vis de l'autre (comme un roulement à billes).

Le canal vertébral cervical se compose à chaque niveau et sur toute sa hauteur d’arcs vertébraux, qui sont fixés sur les corps vertébraux, et lesquels aboutissent à l'arrière dans une apophyse (l'apophyse épineuse). A l'intérieur du canal vertébral cervical se trouve de haut en bas la moelle épinière. La moelle épinière se trouve dans un canal de méninges, le dit sac dural, dans lequel elle est posée dans le liquide cérébrospinal (liquor) qui sert d’antichoc. Les racines nerveuses prennent leur source dans la moelle épinière. Enveloppées d'un anneau de méninge, elles sortent une par une du canal rachidien chaque fois à gauche et à droite entre deux vertèbres. Le petit canal, à travers lequel s'étend la racine nerveuse avant de sortir de la colonne vertébrale, s'appelle le canal de la racine nerveuse. Le lieu d’où une telle racine nerveuse sort du canal vertébral, se trouve près du disque intervertébral. Lorsque une protrusion du disque intervertébral apparaît à cet endroit, cela peut mener à un étranglement de la racine nerveuse. De ce fait des symptômes de hernie peuvent apparaître, comme la douleur de la nuque et une douleur irradiante dans le bras, avec ou sans réduction de force ou perte de sensation dans le champ d’action de la racine nerveuse coincée.

Les hernies de nuque les plus fréquentes se trouvent entre la 5ième et la 6ième (C5-6) et entre la 6ième et la 7ième (C6-7) vertèbre cervicale, mais elles peuvent apparaître également à d'autres endroits dans la colonne vertébrale cervicale (sauf entre C1 et C2, parce que là, il n'y a pas de disque intervertébral).



La hernie.


L'usure (ou la dégénération) du disque intervertébral est un processus, qui a lieu plus ou moins dans la vie de chaque être humain. Cela peut mener à des douleurs de nuque, bien que celles-ci n'apparaissent pas toujours. Lorsqu'une dégénération du disque intervertébral apparaît, celui-ci peut se gonfler. Parfois, il y a même une fissure qui apparaît dans l’anneau fibreux du disque, à travers lequel des fragments du noyau mou peuvent être poussés dehors, le plus souvent à l'endroit où sort la racine nerveuse du canal vertébral. Tout le monde peut avoir une hernie de nuque, et la raison pour laquelle une telle hernie apparaît chez une personne et pas chez l'autre, est inconnue. Dans certaines familles, les hernies apparaissent plus fréquemment. Lorsque l'on tousse, éternue ou pousse, la pression dans le canal vertébral augmente, et par conséquent la pression sur la racine nerveuse augmente également, raison pour laquelle la douleur irradiante peut s’intensifier. Afin de soulager la douleur irradiante, les patients avec une hernie de nuque mettent souvent la main du bras douloureux sur l'occiput. Dans cette position, il y a le moins de pression possible sur la racine nerveuse.
Tout le monde peut avoir une hernie de nuque, et la raison pour laquelle une telle hernie apparaît chez une personne et pas chez l'autre, est inconnue. Dans certaines familles, les hernies apparaissent plus fréquemment. De récentes études, il apparaît que le processus de dégénération des disques intervertébraux s'accélère lorsque vous fumez, ce qui exerce une mauvaise influence sur la colonne vertébrale.
Des douleurs de nuque précèdent souvent l'apparition d'une hernie. Les symptômes de la hernie sont le plus souvent la douleur irradiante dans le bras, éventuellement accompagnée d'une sensation engourdie ou de fourmillement. Cette douleur se manifeste plus ou moins dans le champ d’action de la racine nerveuse, sur laquelle la hernie presse. Mais ceci n'est pas tellement représentatif d’une hernie du bas dos. De la compression sur la racine nerveuse peut causer une déperdition de la fonction de ce nerf.
La fonction de la racine nerveuse comprend deux parties: (1) le nerf permet la conduction des influx nerveux du cerveau vers certains muscles, et (2) permet également la conduction des influx nerveux des sens du toucher (p.e. de parties de la peau) vers le cerveau. De la compression sur le nerf peut causer la perturbation de la fonction nerveuse. Les désordres fonctionnels d'une racine nerveuse mènent aux paralysies d'un ou plusieurs groupes de muscles, et/ou aux fourmillements ou une sensation engourdie dans certaines parties de la peau. Lorsque la racine nerveuse est coincée, elle cause souvent une douleur irradiante en plus. De la description de la douleur irradiante et de la déperdition, constatée lors d'un examen neurologique, on peut conclure de quel nerf il s'agit, et à quel endroit se trouve la hernie.
Lorsqu'il s'agit d'une grande hernie plus centrée, elle peut causer (outre la compression de la racine nerveuse) la compression de la moelle épinière dans la colonne vertébrale cervicale. Puisque dans la moelle épinière se trouvent les trajets nerveux, qui conduisent tous les influx nerveux de et vers le cerveau, la compression de la moelle épinière peut causer des symptômes de paralysie aux jambes, des désordres de sensation du corps et/ou des jambes, et de la déperdition du contrôle sur la vessie et le rectum (incontinence d'urine et des excréments).

Faire un diagnostic.


Afin de prouver que la douleur dans le bras (et éventuellement les symptômes d'abandon) est en effet causée par la protrusion d'un disque intervertébral, on devra faire des examens supplémentaires. Il y a 3 types d'examen qui entrent ici en ligne de compte:

1. La RMN (Scan magnétique). Cet examen est actuellement l'examen de premier choix. Dans la plupart des cas, il sera possible de faire par une RMN le diagnostic d'une hernie. Un appareil RMN n'est pas disponible partout, raison pour laquelle, on choisira souvent la tomodensitométrie. Parfois il s’avère nécessaire d'être informé plus précisément sur les structures osseuses de la colonne vertébrale cervicale. Dans ces cas-là, les résultats de la RMN peuvent ne pas être suffisants.

2. La tomodensitométrie (Computer Tomogram), éventuellement en combinaison avec un examen par substance de contraste (la substance de contraste est introduite par une ponction lombaire, comme pour une caudographie). Ce sont surtout les structures osseuses de la colonne vertébrale qui peuvent être bien visualisées avec une tomodensitométrie, ce qui donne des informations très importantes dans le choix du type d’opération nécessaire. La tomodensitométrie peut alors donner des informations supplémentaires sur un patient, qui a déjà subi un examen RMN.

3. La radiographie de la colonne vertébrale cervicale. Par cette radiographie, on ne peut pas diagnostiquer une hernie, mais c'est quand même souvent le premier examen pour les patients, souffrants de douleurs de nuque ou de symptômes d'une hernie de nuque. Cette radiographie donne des informations sur les structures osseuses, dont se compose la colonne vertébrale cervicale. De cette façon, on a la possibilité de dépister des anomalies osseuses, des anomalies de position ou une mobilité anormale de la colonne vertébrale cervicale, ou de constater des symptômes d'usure des articulations ou des disques intervertébraux. En outre, la plupart des chirurgiens consulteront cette radiographie "ordinaire" lors du planning et à titre d'information également lors de l'opération de la nuque.

 

L'opération.

Il ne faut pas opérer chaque hernie de nuque. Une chose est certaine, c'est que le patient doit présenter les symptômes, que seule une hernie peut attester. Dans la plupart des cas (environ 70-80%!!), les douleurs de hernie finissent encore par passer à l'aide de la kinésithérapie, d’un repos dosé et d’anti-douleurs. Dû à la possibilité d’une évolution favorable d’une hernie, il ne faut pas décider d’une opération trop rapidement D’un autre côté, quand on attend trop longtemps, la guérison après une opération peut prendre du retard. En général, on opérera dans les 6 mois, mais pas avant 6 semaines.

Les patients dans un état d'urgence forment une exception. Il y a deux espèces d'indications opératoires:
1. L'indication opératoire absolue. Cela signifie, que des symptômes d'abandon sérieux ou progressifs se présentent, causés par la compression de la hernie sur un nerf ou sur la moelle épinière.
2. L'indication opératoire relative. Cela signifie que le patient ressent tellement de douleur, qu'il/elle ne peut plus bouger correctement à cause de cette douleur. Le patron des complaintes (subjectif) est décisif, puisque le patient lui-même signale que "ça ne peut plus durer comme ça". Dans la plupart des cas où l’on passe à l'opération d'une hernie de nuque, il s'agit de patients qui doivent faire face à des douleurs perpétuelles et/ou intolérables.
L'opération d'une hernie de nuque est toujours faite sous anesthésie générale. Il y a plusieurs méthodes pour opérer une hernie de nuque. Il n'a jamais été prouvé, qu’une méthode est meilleure qu’une autre. Raison pour laquelle chaque chirurgien choisira la technique opératoire dans laquelle il/elle a confiance, en se spécialisant dans la problématique spécifique du patient individuel.

Les différentes méthodes opératoires sont:

· - L'approche postérieure par le côté arrière de la nuque. Le patient est couché sur le ventre, et le visage est tenu droit vers le bas à l'aide d'un appui-tête spécial ou d'un étau-tête. Certains chirurgiens préfèrent opérer avec le patient assis, raison pour laquelle on met la table d'opération en forme de fauteuil, et que la nuque est tenu en position droite à l'aide d'un étau-tête. On fera toujours une incision longitudinale dans la peau de la nuque, à l'endroit où on sent les apophyses épineuses. Ensuite, on détachera au côté de la hernie les muscles cervicaux des apophyses épineuses et des arcs vertébraux, dans le champ où se trouve la hernie. Lorsque les arcs vertébraux, où se trouve la hernie, sont détachés du tissu musculaire, on gratte une pièce des arcs, et en même temps une partie des articulations de ces deux vertèbres. De cette façon, on peut dégager complètement le canal de racine et libérer la racine nerveuse. En tenant le nerf de côté, on peut découvrir la hernie et l'enlever à l'aide de tenailles spéciales.

· - L'approche antérieure par le devant de la colonne vertébrale cervicale. Ceci est l'approche la plus fréquente pour une hernie de nuque. Le patient est couché sur le dos sur la table d'opération, le visage tout droit en haut. Au début de l'opération, on fait une incision dans la nuque, à gauche ou à droite du centre, selon la préférence du chirurgien. Ensuite, on disperse les muscles et les autres structures dans la nuque (comme les vaisseaux sanguins, la trachée, l'oesophage et les nerfs de la corde vocale), afin d'arriver juste sur le devant de la colonne vertébrale cervicale. Que la hernie se trouve à gauche ou à droite, la technique restera la même; l'approche est au devant. Ensuite, on prend une radiographie pour contrôler l'endroit exact d'opération. Ensuite, on enlève la totalité du disque intervertébral malade, ce y compris la protrusion (hernie), qui a causé la compression de la racine nerveuse et/ou de la moelle épinière. Puis, il y a deux possibilités pour continuer l'opération. Ici aussi, on n'a jusqu'à présent pas déterminé quelle technique est la meilleure, et le choix que l'on fait, dépend de l'expérience, des vues et des préférences du chirurgien traitant.

· - Le remplissage de l'espace intervertébral. Après l'enlèvement du disque intervertébral, on peut remplir l'espace formé avec le propre os du patient (le plus souvent de l'apophyse pelvienne), avec de l'os de donneur (le plus souvent d'un boeuf), avec du ciment osseux, avec un cube de céramique, ou avec une "cage" (en anglais "cage") de carbone, de plastique ou du titane. Dans presque tous les cas, on évite de cette façon que l'espace intervertébral ne s'enfonce après l'opération de hernie, et dans certains cas, qu'une dénivellation ne se forme dans la colonne vertébrale cervicale.

Chez la plupart des patients, les vertèbres supérieures et inférieures se souderont (s'uniront) au bout d'un certain temps. Afin de permettre une fusion rapide (p.e. lorsqu'il existe une instabilité des vertèbres où se trouve l'hernie), on peut choisir d'appliquer une plaque de métal, laquelle sera vissée directement dans les vertèbres concernées. A cause de ce vissage, la nuque ne devient pas moins mobile!

- Sans remplissage. Après l'enlèvement du disque intervertébral, on ne met rien dans l'espace intervertébral. Egalement dans ce cas, les deux vertèbres se souderont spontanément au bout d'un certain temps.


Les risques opératoires.


Comme pour chaque opération, il y a des risques lors d’une opération d'une hernie de nuque. La probabilité que ces risques apparaissent, est minime. En pratique, la hernie de nuque se présente souvent, et son traitement opératoire par le chirurgien est une "opération de routine". Cependant, les symptômes d'abandons (des paralysies, de la déperdition de sensation) peuvent s'intensifier, le plus souvent puisque l'on a dû faire des manipulations pour une racine nerveuse déjà trop comprimée. Une inflammation de la lésion opératoire ou de l'espace intervertébral apparaît très rarement, une hémorragie secondaire dans le champ opératoire peut apparaître également. Souvent des problèmes pour parler (une voix rauque) et pour avaler (de la douleur pour avaler, ou la sensation d'avoir la gorge serrée) se présentent chez les patients qui ont subi une opération de nuque par le devant. L'endommagement d'un nerf de la corde vocale avec de l'éraillement (passager ou non) est une complication rare. L'endommagement de l'oesophage ou de la moelle épinière est plus rare, mais très sérieux.

Après l'opération.

Après l'opération, on installe le patient dans la salle de réveil afin qu’il ressurgisse du sommeil de l'anesthésie. En fonction de l'approche, on applique un drain dans le cou ou la nuque, qui lui sera enlevé en principe le jour après, et qui a pour but de transporter le sang qui pourrait s'accumuler dans le champ opératoire après l'opération. Lorsque l'opération a été faite par le côté arrière, le patient souffrira de douleur de nuque et parfois de douleur dans les épaules. Comme mentionné ci-dessus, les opérations faites par le devant, causent les premiers jours après l'opération souvent des problèmes de déglutition et parfois d'éraillement. La douleur dans le bras aura disparu le plus souvent directement après l'opération ou s'est déjà affaiblie considérablement. Une sensation engourdie dans la main ou les doigts se présentera souvent plus fortement qu'avant l'opération, puisque la douleur a disparu. Cette sensation engourdie disparaît souvent également, mais on ne sait jamais prévoir. Aussi les symptômes de paralysie s'affaiblissent souvent après l'opération, mais malheureusement pas toujours. Les douleurs de nuque peuvent disparaître également, mais en général, l'opération y est pour peu. La douleur de nuque seule (sans symptômes d'irritation de la moelle épinière ou de la racine nerveuse) n'est presque jamais une indication opératoire, parce qu'il y a sans doute encore d'autres raisons à l’origine de cette douleur. Le jour après l'opération, le patient peut se mettre debout, et quand il/elle peut se mouvoir suffisamment, il/elle peut partir de l'hôpital. Un traitement postopératoire spécifique n'existe pas; dans la plupart des cas, on ne prescrit pas de kinésithérapie, et très rarement, le patient aura besoin d'un col. Il suffit de rester tranquille les premières 2 à 3 semaines, après lesquelles vous pourrez peu à peu retourner à vos activités normales. Lors du contrôle, 6 semaines après l'opération, on décidera s'il faut encore de la kinésithérapie pour p.e. des muscles de nuque ou d'épaule contractés.


La récidive.

En général, 80 à 90% des patients sont contents du résultat de l'opération de la hernie de nuque. Une récidive (cela signifie qu'une hernie se présente de nouveau et au même endroit) ne se voit presque jamais dans le cas d'une hernie de nuque. Une hernie peut bien apparaître à un autre niveau. Les niveaux voisins d'une hernie de nuque opérée seront plus chargés, ce qui augmente le risque qu'une hernie voisine apparaisse.

 

 
   

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