PROTHÈSE DE DISQUE.  
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Interventions Chirurgie de prothèses

On peut utiliser pour le cou comme pour le bas du dos une prothèse "fixe" (Ralif), une cage de carbone ou une prothèse "bougeante" (p.e. prothèse Link, prothèse Maverick, prothèse Prodisc, prothèse Bryan). Ces interventions sont pratiquées de manière presque identique (pour le détail de l'opération, voir dessous), y compris une hospitalisation d'environ quatre jours. Avec une prothèse de dos, le patient peut déjà marcher après quelques jours. L'incapacité de travail est variable de quelques semaines à quelques mois (cela dépend du métier).

Exemple d'une prothèse de cou (prothèse Bryan)

RALIF

RALIF spondylodèse ventrale avec cage de carbone avec transplantation osseuse (raidissement vertébrale stand-alone par le ventre).

 

Quand l’implantation d'une prothèse de disque n'est pas appropriée, puisqu'il existe un grand risque de douleur permanente car les vertèbres sont déjà endommagées; ou lorsque le risque d'irritation incurable de la racine nerveuse est trop grand, alors un cube de carbone (cage) est implanté, complètement empli de rognures osseuses de l'apophyse du pelvis. Une alternative est d'utiliser la banque d'os ou du matériel synthétique.

La technique d'opération et la cicatrice abdominale sont presque identiques à celles d’une implantation d'une prothèse de disque. Il y a une petite cicatrice de plus, pour aller chercher les rognures osseuses de l'apophyse du pelvis, là où se trouve la ceinture en général. Ceci peut parfois être ennuyeux. La différence ne se voit pas de l'extérieur, mais à l'intérieur il faut que l'os s'enracine. Il se passe donc plus de temps, avant que l'effet de l'opération ne soit atteint. On appelle ceci une spondylodèse ventrale. La procédure et les soins postopératoires sont presque identiques à ceux d’une prothèse de disque, mais le patient doit porter un corset synthétique plus longtemps afin de favoriser l'enracinement osseux. Les ordres directement postopératoires dans le rapport de l'opération sont primordiaux. Le risque que d'autres complications n'apparaissent, est presque identique à celui d’une opération de prothèse de disque, puisque l'entrée par le ventre est la même. Dans la plupart des cas, les douleurs de jambes auront disparu après la spondylodèse, mais lorsque qu’elles subsistent, il peut être judicieux de "libérer" une racine nerveuse à l'arrière par le dos: on appelle cela une sortie dorsale ('dorsal release'). Cette sortie se passe de la même manière qu'une opération de sténose spinale. Lorsque la stabilité de l'implantation de carbone à l’avant semble insuffisante, on applique à l'arrière lors d'une deuxième opération un renfort supplémentaire avec des boulons et des plaques, ce qui s'appelle une spondylodèse vertébrale avec des vis d'arc.


L'année dernière, on a également utilisé la "plaque pyramidale". Elle fournit une fixation supplémentaire, et au niveau L5-S1 souvent une guérison après 6-8 semaines !!

 

Coupe transversale de cage de carbone et plaque pyramidale.

 

PROTHÈSE DE DISQUE.

La prothèse de disque est encore une prothèse "en discussion". Quand on a pu prouver, que seul un disque intervertébral (discus) endommagé cause les douleurs de dos et de jambes, et lorsque la douleur et la gêne réagissent insuffisamment au training spécifique des muscles dorsaux ou à d'autres traitements simples, il est évident que nous envisageons une réparation ou un renouvellement de ce disque détérioré. Jusqu'à présent, une réparation ou un véritable renouvellement ne sont techniquement pas possible. Lors de toutes les autres opérations de dos, on enlève ou renforce seulement quelque chose. Lors d'une spondylodèse ventrale, on substitue par le ventre le disque à des morceaux osseux de l'apophyse du pelvis avec ou sans matières synthétiques. Après il n'y a en principe plus de mobilité entre ces vertèbres, ce qui est la raison du calme dans cette zone dorsale. Cette situation "renforcée" a aussi ses inconvénients: puisque sa fonction de charnière a disparu, les autres disques doivent faire les mouvements, et risquent donc plus la surcharge. Il peut se passer beaucoup de temps, avant que le "renforcement" ne soit effectif. Avec une prothèse de disque, la mobilité reste la même et le patient ne doit pas attendre l'enracinement. La prothèse de disque actuelle se compose de deux plaques d'appui en métal, entre lesquelles se trouve une petite plaque en plastique non fixée. La pression permanente entre les vertèbres tient les trois parties de la prothèse irrémédiablement en place et en contact l'une avec l'autre. La mobilité des vertèbres voisines est toujours possible, et la hauteur entre les vertèbres tassées est rétablie. La prothèse peut être implantée à plusieurs étages du dos. Les étages voisins du dos ne sont pas surchargés. Le remplacement d'un disque intervertébral par une prothèse de disque est surtout envisagé pour les gens en bonne santé, pour lesquels on a prouvé un "disque intervertébral endommagé et douloureux". Cela se produit souvent après une opération de hernie dans le passé, avec des maux de dos persistants. Lorsqu’une opération de renforcement semble être la seule solution, on peut encore réfléchir à une prothèse de disque. La mobilité est en même temps un des désavantages d'une prothèse de disque: en conséquence, un nerf irrité peut rester irrité. Pour un vrai problème de la racine nerveuse, on n'implantera pas de prothèse de disque, mais on préfèrera stabiliser ou libérer la racine nerveuse.

note technique

Avant l'opération, le patient reçoit déjà un antibiotique (Augmentin) et une piqûre anti-thrombose (Fraxiparine). L'opération de prothèse de disque est faite sous anesthésie générale.

Comme voie d'accès pour une approche ventrale rétropéritonéale de la région intervertébrale de L4-L5 et L5-S1, on fait - après localisation
(par radioscopie) au niveau adéquat - une incision de la peau arquée latérale de gauche dans la fossa iliaca gauche selon les lignes de Lange.

 

 

La première fascia latérale pararectale est incisée du côté distal jusqu’au musculus piramidalis, du côté proximal aussi haut que nécessaire. Le muscle du rectus même est libéré mais très restreint du côté médial.
Une hémostase précise des vaisseaux sous-cutanés comme des deux vaisseaux sanguins horizontaux sur la partie distale de la dernière fascia du rectus, prévient les hématomes inutiles.

Pour pouvoir atteindre l'espace rétropéritonéal, on incise avec l'arête du bistouri la dernière fascia du rectus – c-à-d la fascia transversalis - distalement de la linea semilunaris aussi latéralement que possible, afin d'éviter une perforation du péritoine. Une perforation accidentelle serait cousu immédiatement.

Par une dissection émoussée dans le plan avasculaire entre la dernière paroi abdominale antéro-latérale et le tissu graisseux prépéritonéal dorso-médial, on atteint le musculus psoas de gauche.

Le rétropéritoine dorso-latéral est libéré du côté latéral vers côté médial, de côté distal vers proximal vis-à-vis du psoas, avec identification de l'uretère, de l'arteria iliaca communis et superficialis.
Ni l'uretère, ni l'arteria iliaca ne sont libérés ou bridés.
La vena iliaca de gauche est présumée être en profondeur sous et derrière l'arteria.

Un écarteur orthostatique - du type Balfour - est placé.

Par une incision verticale, suivie d'une dissection émoussée, mais douce, entre les branches de la bifurcation de l'aorte, le périoste du sacrum proximal et L5 sont libérés.
La veine et l'artère médianes sacrales verticales (? 1-2 mm) sont passées, agrafées ou ligaturées. On ne cherche pas le nervus hypogastricus inferior, mais on l'écarte sans le regarder.
Au fur et à mesure, on libère le disque, le corps vertébral de L5 et le sacrum proximal de toute la largeur et d'une longueur proximale et distale de chaque fois 5 mm du disque.
Si nécessaire, on identifie le disque par une aiguille et radioscopie.
Lors de toute la dissection, on évite d'utiliser l'électrocoagulation, afin de prévenir des blessures du nervus hypogastricus inferior.
Finalement on libère du périoste la vena iliaca de gauche comme de droite du côté latéral et crânien avec des tampons de noix mous, pour autant que soit nécessaire.

La voie d'accès vers L4-L5 demande plus de patience.
Dans le coin entre le psoas gauche et la partie latérale gauche du cinquième corps vertébral lombaire, on libère du tissu graisseux à mailles non-fixées jusqu'à ce que l'on ait atteint le périoste du corps vertébral latéral gauche.
La veine latérale lombaire permanente, qui a un diamètre variable de 2 à 4 mm, laquelle draine dans la vena iliaca, est recherchée et isolée, éventuellement avec un crochet de nerf.
Agrafer doublement et passer cette veine, évite non seulement qu'elle se déchire de la vena iliaca, mais une dissection postérieure du corps vertébral vers le côté droit sera plus facile.
Il peut être nécessaire d'agrafer les petites (Ø 2 mm) veines et artères lombaires horizontales proximalement traversantes.
L'identification du disque intervertébral et la libération des vertèbres riveraines se passe comme dans la procédure de L5-S1. Il est évident que la veina cave sera traitée avec la plus grande prudence.

Quand on prend les précautions appropriées ci-dessus, les veines riveraines se déchirent ou saignent très rarement. Si nécessaire on suture la blessure veineuse avec un fil vasculaire 4.0.
La compression proximale et distale sur la veine réduit la perte de sang et permet en même temps de faire une suture veineuse simple dans un champ "sec".

Après l'insertion de la prothèse, on fait une hémostase du rétropéritoine - un drain Redon est de trop dans la plupart des cas; on contrôle l'intégrité du péritoine et de l'uretère.
On ferme la fascia du rectus, on peut placer un drain Redon sous-cutané pour un patient très obèse, et évidemment, on suture la peau.
Une hypo- ou dysesthésie temporaire de la peau distale de la lésion est possible, et peut à tort inquiéter le patient. L'iléus postopératoire est manifestement plus court que pour une voie d'accès transpéritonéale.

Une hématurie très limitée (de l'urine "vin rosé") est très rare mais possible, et doit disparaître complètement dans les 48 heures. Nous n'avons pas constaté de hernie cicatricielle dans notre série, et le résultat esthétique de l'opération est accepté avec gratitude surtout par les dames.

(Source: rapport de l'opération du Docteur Wilfried Cornette, qui ouvre cette voie d'accès "rétropéritonéale" rapidement, pour que le chirurgien spinale puisse continuer.)

 

La lésion est fermée; parfois on laisse un petit tuyau pour laisser échapper le sang excédentaire, mais en général on peut l'enlever le jour après. Maintenant le patient peut se réveiller. Le premier jour, on ne reçoit que quelque chose à boire, afin d'éviter que l'estomac se mette à protester. Ce n'est qu'après que le patient se sente en pleine forme et que son ventre gargouille, qu'il peut manger et boire comme d'habitude. En général, cela ne dure pas plus de deux jours. De l'alitement supplémentaire n'est pas nécessaire: dès que l'on a la possibilité, on peut essayer, directement après l'opération de se mettre debout et d'aller aux toilettes. La lésion est soutenue par un petit corset. L'évolution et la durée de l'hospitalisation sont très personnelles: une personne partira dans les quelques jours, l'autre aura besoin de dix jours pour récupérer. La nouvelle "douleur de lésion", comme les douleurs anciennes peuvent persister les premiers trois mois. Souvent les anciens maux fondent comme neige au soleil. Le plus grand risque est que les maux anciens ne disparaissent pas. Le succès dépend surtout de l'exactitude du diagnostic, et non seulement de la technique d'opération. Des soins postopératoires spéciaux ne sont pas nécessaires, et il n'y a donc pas de limites. On conseille tout de même un appareil lombaire léger, afin d'éviter des mouvements excessifs au début.

Risques.

Les risques d'une opération de disque sont: la douleur ne disparaît pas suffisamment (20-30%), la prothèse se détache dans les premières six semaines (< 1%), une infection (< 0,005%), une thrombose soignable (< 0,1%), des perturbations de guérison des lésions rectifiables (< 0,5%), une hémorragie secondaire (< 2%), un endommagement veineux rectifiable (< 0,5%). Chez les femmes sveltes, il persiste souvent un gonflement léger du ventre sous la cicatrice transversale. Aux jeunes hommes on conseille de laisser congeler avant l'opération du sperme à la banque de sperme: il y a une chance de < 0,01% qu'à l'étage le plus bas L5/S1 moins de semence sorte pendant l'éjaculation après une telle opération. En général ça se rétablit plus tard. L'érection reste normale.

exemple

Exemple d'un examen RMN avec le résultat de la prothèse de disque sur radiographie.

 

 
   

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